Historia Clínica, Examen Físico y Estrategias Adicionales para Desórdenes Temporomandibulares y Dolor Orofacial - II

Rodolfo Acosta. OD, MS.*

Palabras Claves: Desórdenes temporomandibulares, dolor orofacial, historia clínica,
examen clínico, ayudas diagnósticas
.




Resumen
Este artículo presenta un protocolo de examen físico para pacientes con desórdenes temporomandibulares y dolor orofacial. El proceso de evaluación clínica, posterior a la historia clínica, es finalizado por medio de un examen físico y el uso de estrategias adicionales. Cuando estas son necesarias pueden incluir pruebas de provocación, ayudas diagnósticas e interconsultas. Esto le permitirá al clínico hacer una conexión adecuada con los datos recolectados en la historia clínica lo cual ayudará al establecimiento del diagnóstico diferencial y de igual manera a plantear acertadas estrategias de manejo.

Introducción
Una vez la historia clínica (HC) es completada, El proceso de evaluación clínica de pacientes con desórdenes temporomandibulares (DTM) y dolororofacial (DOF), se finaliza por medio de un examen físico y cuando es necesario el uso de estrategias adicionales (test de provocación, ayudas diagnósticas e interconsultas). Finalmente se integran todos los hallazgos encontrados durante la evaluación clínica, con lo que se espera establecer un acertado diagnóstico diferencial y unas estrategias de manejo acertadas.

Examen Físico
El examen físico (EF) es utilizado para reducir la incertidumbre que hasta el momento pueda tener el clínico y/o corroborar las primeras hipótesis diagnósticas generadas en la historia clínica y así redefinir o confirmar el diagnóstico diferencial. El encontrar hallazgos inesperados en EF, especialmente si son inconsistentes con la información recolectada en la historia clínica, sugiere indagar al paciente con nuevas preguntas en búsqueda de datos adicionales que sean relevantes a los hallazgos previamente encontrados. Esto puede llevar a establecer un nuevo diagnóstico diferencial y/o la necesidad de una interconsulta. El EF consiste en una inspección general de la apariencia y el estado mental del paciente; evaluación de los nervios craneales; inspección de la cabeza, cuello y mandíbula; un examen intraoral y un examen oclusal 11 (Cuadro1). Los pasos normales de un examen médico (inspección general y específica}, palpación, auscultación y percusión) deben ser incluidos en el EF 17, 18.

Inspección general de la apariencia y estado mental
Los cambios en las características de la apariencia general y/o mental que puedan ser el resultado o contribuyan al posible estado patológico del paciente, deben ser evaluados (Cuadro 2). Durante la inspección general se buscan signos neurológicos o músculo esqueletales que puedan ayudar a clarificar la condición del paciente. Inspección de las manos (enfermedades artríticas), asimetrías faciales (causadas por un proceso neoplásico o hipertrofia de los músculos maseteros asociadas a bruxismo) y cambios en la función motora asociadas a daños en estructuras como el cerebelo (movimientos finos), sistema piramidal (debilitamiento, espasticidad) y extrapiramidal (inestabilidad postural, tono muscular disminuido) deben ser realizados.

El estado emocional se evalúa por medio de la interacción, comunicación y expresión facial o emocional (llanto, desesperación, desmotivación). La valoración del estado mental se realiza durante toda la evaluación clínica sin necesidad de usar un protocolo estricto. El clínico debe estar familiarizado con las características normales y anormales de cada aspecto del estado mental. Se espera que el paciente esté consciente y alerta a las actividades que están ocurriendo en el consultorio; con un nivel de comunicación que permita mantener una línea coherente de ideas, respondiendo a cada pregunta de una manera razonable sin comportamientos inusuales o interrupciones inesperadas. Normalmente el paciente debe estar "bien vestido" (refleja la autoestima), ubicado espacial y temporalmente (día, mes, año, barrio y ciudad de residencia, ocupación etc.); con una expresión facial normal (varia con el cambio de tópico dentro de la conversación) y movimientos corporales coordinados. Condiciones psiquiatricas (ansiedad, depresión o esquizofrenia), lesiones cerebrales por daños estructurales (accidentes cerebrovasculares, hematomas, edema, neoplasmas intracraneales) o lesiones metabólicas (hipoxia, hipoglicemia, envenenamiento) pueden afectar el estado mental. La desorientación puede ser el reflejo de una intoxicación con drogas, depresión o una lesión cerebral (delirium, demencia). Sentarse en el borde de una silla con los músculos tensos, ceño fruncido, los ojos con movimientos rápidos y vigilantes; así como hiperquinecia, inquietud y deterioro de la habilidad para nuevo aprendizaje (debido a pérdida de atención) son características comunes de un paciente ansioso. El vestirse inapropiadamente, mala higiene, desmotivación, apatía y deterioro de la habilidad para nuevo aprendizaje (debido a la falta de esfuerzo para recordar) son cambios del estado mental característicos de la depresión.

Evaluación de los nervios craneales (NC)
Los doce pares craneales inervan a la cabeza, cara y cuello (excepto por el nervio vago, el cual inerva el corazón, músculos respiratorios, estómago y vesícula biliar). Por esta razón, su evaluación de manera objetiva es de suma importancia 71. Los desórdenes de los NC son el resultado de lesiones en el núcleo, ganglio y/o en las vías aferentes o eferentes que están asociadas a ellos. Cambios en la sensibilidad general (hiperalgesia, anestesia, parestesia, hiperestesia, hipoestesia, disestesia), sensibilidad especial (el gusto, la audición, el olfato, visión), función motora (parálisis, tics, incoordinación) o en las actividades autonómicas (lagrimeo, sudoración, cambios locales de temperatura) pueden resultar de un problema asociado a cualquier par craneal; ya sea en forma directa (trauma, infección) o asociado a otros causas (meningitis, diabetes, esclerosis múltiple) 51,70,71 (Cuadro 3).

El primer par craneal (I Nervio Olfatorio) es un nervio sensorial especial responsable del sentido del olfato. Injurias maxilofaciales que involucran el tercio medio de la cara y el plato cribiforme, tumores nasofaringeos o en la fosa anterior del cráneo pueden provocar alucinaciones o pérdida parcial o total de sentido del olfato. La identificación de olores fuertes fácilmente identificables (café, alcohol, tabaco, clavo de olor, copalite, etc) son usados para evaluar este nervio. Cada fosa nasal se evalúa por separado, con los ojos cerrados; asegurándose que estén limpias y no obstruidas. Un espejo bucal puede ser usado para observar el circulamiento normal de aire. Normalmente se empaña luego de exhalar 71.

El segundo par craneal (II Nervio óptico) es sensorial especial responsable del sentido de la visión. Se debe evaluar la agudeza y el campo visual de cada ojo por separado (cerrando uno mientras el otro es evaluado). La agudeza visual se evalúa haciendo leer al paciente el periódico o una revista a la distancia máxima del brazo extendido. El campo visual se evalúa llevando los dedos desde la parte posterior de la cabeza avanzando hacia el frente, como rodeando la cabeza. Se le pide al paciente reportar el momento en que comienza a ver los dedos. Normalmente no existen diferencias entre los dos ojos y el ángulo promedio entre la línea media entre los ojos y los dedos del clínico es de 120 grados. Si este nervio está involucrado se evidencia por el reporte de manchas, cambios en la agudeza visual, puntos ciegos que pueden ser debidos a múltiples causas como neuritis óptica, tumores en la glándula pituitaria o migrañas 72.

El tercer (III Nervio oculomotor), cuarto (IV Nervio troclear) y sexto (VI Nervio abducente) pares craneales que llevan información motora al ojo. El nervio III inerva el párpado superior y casi todos los músculos del bulbo ocular, excepto el oblicuo superior y recto lateral los cuales son inervados por los nervios IV y VI, respectivamente. La función motora de estos nervios se evalúa pidiéndole al paciente seguir la trayectoria del dedo del clínico, el cual se mueve haciendo una trayectoria continua en forma de cruz (+) o de una equis (x). Normalmente se espera que ambos ojos sigan el movimiento del dedo de manera coordinada. Los reflejos pupilares en cada ojo, por separado, también deben ser evaluados (acomodación, reflejo a la luz y consensual). El nervio III lleva fibras parasimpáticas que hacen sinápsis con las neuronas del ganglio ciliar, las cuales inervan los músculos ciliares y el constrictor de la pupila. Las pupilas normalmente deben estar redondas y de igual tamaño. La acomodación pupilar debe presentarse cuando el paciente se focaliza en un objeto (el dedo) que cambia de distancia (se acerca o se aleja) respecto al ojo. El reflejo a la luz se evalúa en un cuarto oscuro o evitando a luz directa; se le pide al paciente focalizar un objeto distante para obtener máxima dilatación pupilar. Con un ojo cubierto se coloca luz en el ojo descubierto; se espera contracción pupilar. De igual manera el uso de luz en uno de los ojos debe producir contracción pupilar bilateral. Un ojo que no recibe la luz, da el reflejo consensual. Cuando estos nervios están involucrados, ptosis (síndrome de Horner en cefaleas tipo cluster), oftalmoplejia (Síndrome de Tolosa- Hunt) o pérdida de reacción pupilar a la luz (meningitis, tumores cerebrales) pueden estar presentes 51, 61, 71-73.

El quinto par craneal (V Nervio trigémino) lleva información sensorial (esterocepción y propiocepción) a estructuras superficiales y profundas de la cara, el cuello (cara, articulación temporomandibular (ATM), músculos masticatorios, cavidad nasal, cavidad oral), la córnea (sensibilidad especial) e información motora a los músculos de la masticación, tensores del tímpano y el velo del paladar. La parte sensorial general debe ser evaluada bilateralmente para cada una de sus ramas (oftálmica, maxilar y mandibular) rozando suavemente con algodones (o una gasa) cada sector de la cara (frente, pómulos y mandíbula). El uso de hielo o el mango del espejo bucal (se puede calentar) permite evaluar signos a los cambios de temperatura. Normalmente se espera una sensación pareja bilateralmente.

La sensibilidad especial se evalúa pidiendo al paciente mirar hacia el horizonte; posteriormente, con la punta de una mota de algodón (llegando desde el lado externo del ojo y evitando las pestañas), se toca la córnea (no sólo la conjuntiva) suavemente (evitando parpadeo de defensa) y se espera el parpadeo bilateral como respuesta normal. El uso frecuente de lentes de contacto afecta la respuesta normal del paciente. La información motora puede ser evaluada fácilmente haciendo que el paciente apriete los dientes y/o abra la boca (figura 8). El dolor y pérdida del reflejo corneal son frecuentes en neuropatías de este nervio (neuralgia trigeminal, neuritis, tumores) 70,74.

El séptimo par craneal (VII facial) lleva información sensorial especial (2/3 anteriores de la lengua, glándulas submandibular, sublingual, lacrimales, nasales y palatinas) y motora (músculos de la expresión facial). Hacer distinguir al paciente sabores como el azúcar o la sal, usando la punta de la lengua, evalúa el componente sensorial. El componente motor es evaluado pidiéndole al paciente que levante las cejas, sonría o en general haga "muecas" con la cara. Si este nervio esta involucrado se manifiesta clínicamente con Otalgia (Síndrome de Ramsay-Hunt), cambios en el sentido de gusto (síndrome de Eagle) o lesiones motoras (Bell'palsy, enfermedad de Lyme) que producirán parálisis de la cara e imposibilidad de silvar, levantar las cejas, cerrar los ojos o mostrar los dientes 70,75,76.

El octavo par craneal (VIII Nervio Vestibulococlear) es responsable del equilibrio y la función auditiva. El equilibrio se evalúa por la marcha y la estabilidad general del cuerpo.
La función auditiva se evalúa haciendo sonar los dedos bilateralmente en los oídos y preguntando al paciente si escucha los sonidos bilateralmente y si son parejos en intensidad. Las tumoraciones (neuromas acústicos) son frecuentemente responsables de disturbios (otalgias, dificultades en el equilibrio y la audición) en este nervio 77.

El noveno (IX Nervio Glosofaríngeo) y décimo (X Nervio Vago) par craneal se evalúan conjuntamente con la inervación motora y sensorial de la parte posterior de la garganta.
Se le pide al paciente que pronuncie la letra "A". Normalmente hay elevación simétrica del paladar blando y la faringe. Se espera que la voz del paciente no se escuche ronca o nasal. En general la deglución, el acto de toser, desviación de la úvula y reflejo nauseoso (éste se evalúa tocando suavemente cada lado de la faringe con un baja lenguas) son las funciones que normalmente son afectadas cuando estos nervios están involucrados. El noveno par es responsable de la información sensorial especial (gusto) del tercio posterior de la lengua.
La neuralgia vagoglosofaríngea es responsable frecuentemente de otalgias, dificultades en la deglución y la fonación, síncope y bradicardia 78.

El onceavo par craneal (XI Nervio accesorio) lleva información motora a los músculos trapecios y esternocleidomastoideos. Levantar los hombros bilateralmente en contra de la fuerza que el clínico ejerce con las manos colocadas en cada uno de ellos evalúa la función del músculo trapecio. El músculo esternocleidomastoideo se evalúa haciendo que el paciente gire la cabeza a cada lado encontra de resistencia al movimiento que el clínico ejerce con las manos. Dificultad para realizar movimientos firmes con el cuello o para mantener sostenida la cabeza pueden ser el resultado de atrofia en ambos músculos debido a una disrupción en la función de este nervio 71.

El doceavo par craneal (XII Nervio hipogloso) suple la información motora a la lengua.
La protrusión, intrusión y movimientos laterales de la lengua o simplemente la presión de ésta contra las mejillas evalúan este nervio; así como también, observando asimetrías, desviación de la línea media y/o atrofia de la lengua. Se recomienda al clínico sujetar la lengua con una gasa durante el procedimiento para garantizar una mejor valoración. Este nervio se ha asociado al síndrome de cuello lengua; el cual se presenta con dolor en el cuello y cambios de sensibilidad en la mitad de la lengua 79.

Inpección de la cabeza, cuello y mandíbula
La inspección general de las estructuras de la región craneofacial (cráneo, cara, piel, ojos, oídos, nodos linfáticos) deben ser realizadas. El clínico debe estar perfectamente familiarizado con la anatomía biscópica y las estructuras que puedan ser encontradas.
Todos los cambios en las características anatómicas deben ser registrados e investigados. Las asimetrías, cambios de color, consistencia, forma o sensibilidad en cualquiera de los tejidos pueden indicar la presencia de algún proceso edematoso, neoplásico, degenerativo, obstructivo o disfuncional.

El cráneo se evalúa palpando con los dedos sobre el cuero cabelludo. Normalmente éste se siente simétrico, suave y parejo. Estas asimetrías pueden indicar osteomas o fracturas pasadas. En general, la cabeza y el tamaño del cuerpo deben ser proporcionales. El pelo puede ser indicador de desórdenes endocrinos (hirsutismo en mujeres o disminución en hipopituitarismo en hombres). La piel puede revelar signos de decoloración (hematomas, ulceras), cicatrices (historia de infección por herpes zoster), abrasiones (trauma por accidentes o maltrato) o cambios en la textura (escleroderma, psoriasis). Aumento en la sudoración (diaforesis) puede resultar debido a enfermedades hormonales (hipertiroidismo) o a la estimulación del sistema nervioso central (ansiedad, dolor). Las uñas, en los dedos de tambor, de un paciente fumador con el diagnóstico de dolor facial idiopático o atípico, puede sugerir cáncer de pulmón 80. Los ojos pueden revelar midriasis (consumo de anfetaminas, daño del nervio oculomotor), miosis (consumo de narcóticos, daño cerebral), ptosis (miastemia gravis) o exoftalmus (hipertiroidismo) como indicadores de alguna condición patológica.

La nariz se evalúa observando si hay sangrado (sinusitis) o asimetría (desviación septal)
que pueden indicar la presencia de un tumor o trauma que finalmente causará
bloqueo nasal y/o respiración bucal. Sensibilidad en la punta de la nariz puede sugerir una infección local. En los oídos se observan la presencia de drenaje, enrojecimiento, inflamación y dolor, los cuales pueden indicar procesos inflamatorios o infecciosos.
El dolor producido por el movimiento de la oreja y el tragus indican generalmente una otitis externa. Dolor en la zona posterior al oído generalmente se asocia a otitis media. Las glándulas salivares (sublingual, submandibular y parótida) deben ser evaluadas observando si hay agrandamiento y/o dolor. De igual manera, los vasos y nodos linfáticos se evalúan observando agrandamiento o sensibilidad. El cuello tiene una intrincada irrigación y vasos de gran tamaño como la arteria carótida interna y la vena yugular interna, las cuales están presentes en esta región. Condiciones dolorosas como la carotidinia y arteritis temporal pueden afectar estos vasos 81. Los nodos linfáticos son más difíciles de palpar en personas obesas y de avanzada edad. Sin embargo deben ser examinados en búsqueda de agrandamiento, dureza o dolor que pueden ser el resultado de infecciones, alergias o tumores.

La dinámica de los movimientos del cuello y mandíbula debe también registrarse. La función motora de la cabeza y el cuello es mediada por los nervios trigémino (músculos masticatorios), facial (expresión facial) y accesorio (trapecio). Cualquier anormalidad del cuello como parálisis, debilidad o espasticidad sugiere una evaluación adicional (tomografía computarizada, resonancia magnética, neurocirugía exploratoria). El dolor o la disfunción de manera primaria o secundaria pueden estar involucrados y la necesidad de aclarar su participación es imperativo. En la función cervical 18, 82 se debe observar el alineamiento de la cabeza y cuello. La columna vertebral debe estar derecha y recta, ubicándose claramente los procesos vertebrales. Normalmente los músculos prevertebrales, trapecios y esternocleidomastoideo deben encontrarse firmes, libres de sensibilidad o espasmo. La rotación del cuello se evalúa dirigiendo la cabeza a la derecha y la izquierda desde una posición erecta (sin tensión). El mentón debe tocar cada uno de los hombros. Una rotación de 70 grados para cada lado es considerada normal. Los movimientos anteroposteriores se evalúan dirigiendo el mentón hacia el pecho y la cabeza hacia atrás; 45 y 60 grados son normales para el movimiento anterior y posterior, respectivamente. La inclinación lateral de la cabeza se evalúa Intentando tocar con las orejas el hombro del mismo lado; 40 grados para cada lado es considerado normal. La inmovilidad asociada a dolor y características de deformidad pueden ser debidos a espondilitis anquilosante tardía en personas mayores. Aunque con un soporte científico débil, los cambios en la relación de la posición de la cabeza y el cuello son considerados por algunos clínicos como un factor etiológico en el desarrollo
de DTM 82,83. El dolor cervical asociado y aumentado por el movimiento y que refiere dolor (especialmente con otro tipo de dolor como eléctrico), a otras áreas (hombros, brazos, dedos) y además relacionado con adormecimiento y hormigueo, pueden sugerir el atrapamiento de un nervio y requerir una interconsulta 84.

En la función mandibular se evalúan los movimientos (apertura, protrusión, movimientos laterales) y los ruidos articulares (RA) de la ATM. Los movimientos mandibulares deben estar libres de dolor, asimetrías y/o restricciones. Algunos pacientes necesitarán instrucciones claras para la realización de los movimientos que se van a evaluar, el uso de un espejo facial puede facilitar el entendimiento por parte del paciente. Los movimientos de 40 a 60 mm para la apertura, 7 a 12 mm para las lateralidades y 6 a 10 mm para la protrusión son considerados rangos normales 85. En la apertura, se mide la distancia entre los bordes inicisales de los incisivos centrales (superiores vs inferiores). Para la medición de las lateralidades y protrusión se le pide al paciente hacer un pequeño movimiento de apertura (5 mm entre los incisivos), moviendo la mandíbula a ambos lados (derecha e izquierda) para evaluar las lateralidades y hacia adelante para el movimiento protrusivo (cada movimiento se evalúa por separado y comenzando desde la posición inicial). Adicionalmente se debe registrar apertura máxima pasiva (con y sin dolor) y apertura máxima activa (estiramiento inducido con los dedos del operador), estableciendo además la facilidad con que se realiza el estiramiento (fuerte o suave) 56.
La resistencia al estiramiento en un bloqueo de la apertura mandibular es un claro indicador de la presencia de un problema biomecánico (bloqueo articular, interferencias del proceso coronoideo, anquilosis, espasmo muscular). El estiramiento sin dificultad es una indicación clara de la presencia de problemas en tejidos blandos (muscular). La traslación del cóndilo debe ser evaluada durante el movimiento de apertura mandibular. Esta traslación puede ayudar a establecer la presencia o ausencia de un desplazamiento del disco (DD) en la articulación temporomandibular (ATM). Pacientes con DD sin reducción (DDN) generalmente presentan menos traslación condilar 86.

Palpación de los músculos /Articular ( Masticatoria /Cervical):
En la evaluación de los músculos hay que tener en cuenta asimetrías en tamaño, rigidez, atrofia, hipertrofia, debilidad o sensibilidad (dolor), las cuales pueden ser indicadores de una condición sistémica (fibromialgia) o neurológica (distonia o diskinesia orofacial).
La palpación de los músculos masticatorios y cervicales es de vital importancia dentro del proceso diagnóstico. Niveles aceptables de confiabilidad inter e intra examinador; considerando las libras de presión, localización, cantidad de área muscular y duración de la palpación, son alcanzados por clínicos entrenados. Métodos como la presión algomérica supera ligeramente los niveles de confiabilidad de la palpación manual, pero el efecto en la decisión diagnóstica no es significativa y por eso el uso en la práctica general no es muy común 87,88. Cuatro preguntas básicas deben hacerse al paciente en el momento de la palpación (muscular y articular):
1. ¿Usted siente sólo presión o dolor? Debe establecerse si existe o no dolor asociado a la estructura evaluada. Para aclarar el concepto de presión o dolor es recomendable tomar como referencia la sensación de presión que el paciente siente luego de que esa presión es ejercida por medio de la palpación en una zona neutra (sin dolor) como el vertex del cráneo o una de las manos del paciente.

2. ¿El dolor es leve, moderado o severo? Se debe establecer la significancia del dolor para el paciente y corroborar la intensidad de dolor reportado en la HC.

3. ¿La zona que estoy palpando refiere dolor a otro sitio o estructura? Pretende establecer si el área dolorosa es además responsable de dolores en otras áreas o estructuras.

4. ¿La zona que estoy palpando duplica su dolor?
Permite al clínico tener cierta evidencia acerca de la estructura (s) que está generando el dolor y por lo tanto acercarse al diagnóstico.

Los músculos masticatorios y cervicales que se evalúan son mostrados en el cuadro 3. La palpación de la ATM se hace en el polo lateral, superior y vía intrameatus para evaluar sensibilidad, dolor o RA. Generalmente sólo con la palpación lateral es suficiente. No hay evidencia científica o significancia clínica que justifique la palpación de alguna zona en especial o las tres al mismo tiempo. El objetivo final es detectar la presencia de inflamación si se encuentra sensibilidad. La evaluación de RA en la ATM se realiza con la palpación (generalmente con la punta del dedo índice) y/o auscultación (estetoscopio) de cada uno de los movimientos mandibulares. Ambos métodos tienen niveles aceptables de confiabilidad, especialmente si se ayuda con el reporte del paciente para corroborar el hallazgo clínico 87,88. Otras ayudas electrónicas (sonografía) han sido sugeridas para evaluar la presencia de RA, sin embargo su aporte al proceso diagnóstico no es significativo 89, 90. Aunque para los algunos odontólogos la aparición de RA en la ATM es muy importante 91,92, es recomendable evaluar cuidadosamente su aparición debido a la poca confiabilidad como síntoma y a la gran prevalecía entre la población sana 30, 32. Esto es especialmente cierto cuando los RA no están asociados con dolor o con una fuerte disfunción (historia de un bloqueo mecánico de la ATM). Un RA como signo o síntoma aislado, no debe ser considerado patológico y mucho menos garantiza o justifica la instauración de una terapia, debido a que generalmente los RA aparecen y desaparecen sin mostrar evidencia de progreso 93. Los RA son básicamente el chasquido y la crepitación. Estos son causados por diferentes mecanismos y pueden indicar un proceso de remodelación, un proceso inflamatorio presente, un DD o una deformidad en el disco. Los chasquidos generalmente se asocian con desplazamientos del disco y la relevancia clínica de estos depende si son reproducibles y/o presentan ruidos recíprocos. Se consideran reproducibles si aparecen repetidamente de 2 a 3 veces consecutivas en el momento de la evaluación, lo que hace que su significancia clínica sea mayor. Un RA se considera recíproco cuando un ruido en cierre (recíproco) aparece aproximadamente a la misma distancia de un primer ruido que apareció previamente en apertura. Un ruido recíproco (preferiblemente reproducible) es criterio diagnóstico de un desplazamiento de disco con reducción 56.

La crepitación ha sido generalmente asociada a procesos degenerativos (osteartrosis o osteoartritis). Se divide en fina (suave) y áspera (gruesa), lo que pudiera guiar a establecer la severidad de los cambios pasados o actuales que están ocurriendo u ocurrieron en las ATM's. La crepitación sin dolor indica la presencia de osteoartrosis o un proceso de remodelación (un proceso degenerativo no inflamatorio en los tejidos articulares), ninguno de los cuales requiere intervención terapéutica específica; sin embargo el seguimiento del paciente es recomendable. La crepitación acompañada de dolor (artritis juvenil) requiere una valoración más cuidadosa y generalmente existe una mayor tendencia a ser tratada 91, 92.

Examen Intraoral
En la evaluación de los tejidos intraorales se deben incluir los procedimientos normales de un examen dental; teniéndose en cuenta los mismos factores que se aplican en la evaluación extraoral (tamaño, consistencia, color, etc).

En la inspección de los labios se debe tener en cuenta cambios en color, textura, posición o tonicidad los cuales pueden ser el resultado de condiciones virales (herpex simplex) o hábitos funcionales (morder o chupar los labios). Cambios en la tonicidad y la posición de los labios durante el cierre bucal indican descompensaciones causadas por condiciones respiratorias, oclusales (mordida abierta, retrognatismo) o nerviosas (parálisis). La lengua debe ser evaluada en búsqueda de malposición u otros hábitos (presión excesiva contra los dientes) que pueden contribuir a la condición del paciente. Marcas de los dientes en la lengua o mucosas pueden ser un hallazgo causado por bruxismo. La vitalidad de los dientes se evalúa básicamente por medio de la percusión (con el cabo de un espejo dental) y si esto, sumado a los hallazgos de la HC sugiere una evaluación adicional; las pruebas de calor (gutapercha caliente), frío (hielo en un cárpule de anestesia) y/o radiografía pariapicales son apropiadas. En la integridad de los dientes se tienen en cuenta fracturas, atrición, erosión, afracción o facetas de desgaste que pueden ser el resultado de trauma oclusal, rechinamiento y/o apretamiento dental (bruxismo). Los tejidos periodontales y mucosas se evalúan básicamente observando cambios en color y tamaño los cuales generalmente son debidos a un proceso infeccioso (candidiasis, periodontitis, absceso dental). Los conductos de las glándulas salivares se examinan en búsqueda de cambios en cantidad / calidad del fluido salivar y obstrucciones de los conductos glandulares que pueden ser el resultado de una infección, aprisionamiento o neoplasias. El procedimiento consiste en secar bien con una gasa el área asociada al conducto a evaluar y luego presionar la glándula correspondiente y esperar el fluido salivar; evaluándose la cantidad y la calidad (color, consistencia). El conducto de Stenon (glándula parótida) se abre a través del músculo buccinador, dentro del vestíbulo oral, en frente de los segundos molares. El conducto de Wharton se abre en la carúncula salivar, en una área elevada interna al frenillo lingual.

Examen Oclusal
En la actualidad es muy controversial considerar la oclusión como factor primario en la etiología de DTM/DOF 94,95. Generalmente se considera como un factor perpetuante mas no iniciante en los DTM/DOF, el cual debe ser resuelto dentro del manejo integral del paciente. Por ejemplo, la pérdida de soporte posterior (falta de molares) probablemente no es el iniciador de una artritis en una ATM, sin embargo pudiera perpetuar los cambios presentes o predisponer a cambios degenerativos mayores; especialmente en presencia de bruxismo e inestabilidad oclusal. Más allá de la participación de los factores oclusales (deslizamiento en céntrica, mordida cruzada, interferencia, etc.) en la etiología de los DTM/DOF; el examen de la oclusión es de suma importancia 96, debido a que las características morfológicas y funcionales de la oclusión (Cuadro 5) que son registradas durante el examen físico, orientan al clínico en el seguimiento y establecimiento del diagnóstico diferencial.

El principal aspecto que se debe establecer son los cambios progresivos o repentinos en la mordida que el paciente pueda reportar; especialmente si son recientes. La aparición progresiva de una mordida abierta unilateral y/o desviación de la mandíbula puede ser el resultado de una hiperplasia o tumoración en la ATM ipsilateral 97. Sin embargo una condición artrítica crónica en la ATM contralateral con severa degeneración puede tener las mismas características del caso mencionado anteriormente. Una mordida abierta unilateral repentina, puede clínicamente ser el resultado de un espasmo muscular (pterigoideo lateral), un proceso inflamatorio articular o un desplazamiento posterior del disco en el lado ipsilateral.


ESTRATEGIAS ADICIONALES
Dentro de este punto se incluyen los test de provocación, ayudas diagnósticas e interconsultas.
Los test de provocación 98 básicos son el bruxismo inducido, prueba de resistencia y de sobrecarga. El bruxismo inducido consiste en pedirle al paciente que haga apretamiento máximo de los dientes durante aproximadamente un minuto. El paciente con uno de sus dedos debe mostrar el patrón o desarrollo de posible dolor en las diferentes áreas involucradas (si el dolor es reproducido claramente en un menor tiempo o si la intensidad de otro síntoma doloroso es muy alta se debe por supuesto suspender la maniobra). El objetivo principal es observar si el apretar los dientes incrementa y/o reproduce el dolor, lo que pudiera indicar al bruxismo como un factor involucrado; especialmete en pacientes que niegan o no reconocen esta actividad parafuncional. En la prueba de resistencia los músculos de cierre (masetero y temporal) y apertura (pterigodeo lateral y digástrico) son evaluados. En una apertura media (25- 30mm) se le pide al paciente cerrar la boca en contra de la resistencia que el operador está ejerciendo en ese momento con sus dedos al cierre de la mandíbula; de esta manera son evaluados los músculos de cierre. Para la evaluación de los músculos de apertura se realiza el mismo procedimiento pero en la dirección opuesta. El operador debe colocar la mano en la barbilla (la otra mano debe sostener la cabeza) pidiendo al paciente abrir la boca en contra de la resistencia que el operador esta ejerciendo en ese momento con su mano. En general dolor o una inesperada resistencia son indicadores de fatiga o sobre uso de los músculos involucrados.

Las pruebas de sobrecarga de las articulaciones y músculos se realizan con un baja lengua colocado en la zona de molares el cual el paciente debe morder fuertemente (se evalúa cada lado por separado y también de manera simultánea). Posteriormente se interroga al paciente si hay incremento y/o reproducción del dolor. Generalmente se asume que un problema articular producirá dolor en el lado contralateral; mientras que un problema muscular incrementará el dolor en el lado ipsilateral al de la sobrecarga (lado del baja lengua). Estos tests deben ser interpretados cuidadosamente evitando así confusión debido a que explicaciones diferentes a las que se suponen deben ser tenidas en cuenta, pueden ser la fuente primaria de la sintomatología del paciente.

Las ayudas diagnósticas se ordenan si el grado de incertidumbre, luego de la historia clínica y el examen, lo amerita 10, 70, 87-90, 94 (Cuadro 6). Las imágenes son consideradas parte del estándar de oro en el diagnóstico de DMT/DOF y se ordenan para proveer información referente a las características morfológicas de los componentes de los tejidos óseos y/o blandos de las estructuras de la cabeza, cuello, maxilares y/o la ATM. Sólo las técnicas utilizadas para la ATM serán brevemente discutidas 99, 100. Las imágenes para los tejidos duros muestran los cambios en el tamaño, forma y contornos de las estructuras. Una de las desventajas en este tipo de imágenes es que los cambios deben generalmente tener cierta magnitud para ser detectados y no ser confundidos con la variabilidad normal entre los pacientes. Los cambios degenerativos de la ATM son igualmente revelados por medio de radiografías panorámicas o cualquiera de las técnicas utilizadas exclusivamente para la evaluación de la ATM (tranascranial, transfaringea) 101.

Por esta razón, la radiografía básica en pacientes de DTM/DOF es la panorámica; debido a su capacidad de detectar cambios óseos y la ventaja adicional de dar una visión general de todo los contornos óseos de la mandíbula, maxilares, cavidad nasal y dientes. La tomografía es una técnica más sofisticada que provee mejores y más acertadas imágenes. Por esta razón, es más fácil identificar cambios o anormalidades óseas, cuando se compara con la radiografía panorámica o transcraneal. Esta radiografía se ordena para evaluar el compromiso de las superficies óseas del cóndilo y/o la eminencia articular en degeneramientos internos. Generalmente no es la segunda radiografía para ordenar (debido al poco impacto que puede tener en el tamizaje de los pacientes) a menos que sea necesario monitorear los cambios de los tejidos articulares a través del tiempo. La principal desventaja de esta técnica es su costo y la alta exposición del paciente a radiación. La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) son generalmente la segunda opción luego de la información obtenida con la radiografía panorámica 102, 103. Estas se ordenan siempre que se sospeche de patologías diferentes a un DD (como un tumor), un tratamiento quirúrgico se va a realizar o si existen resultados inconsistentes luego del uso de terapias conservadoras. La TC se ordena generalmente cuando se sospecha una condición ósea. El alto costo y el uso de alta radiación son sus mayores desventajas. La RM revela anomalías estructurales o patológicas que no pueden ser detectadas o sospechadas con las otras técnicas ya mencionadas. Esto la convierte en una imagen de gran valor entre las diferentes técnicas. No es una técnica de rutina y mucho menos debe instaurarse tratamientos solamente con los hallazgos encontrados en este tipo de imágenes. Dentro de sus grandes ventajas está el que no expone a los pacientes a radiación, no existen efectos adversos conocidos, tejidos duros y blandos son bien visualizados y el permitir evaluar DD en múltiples planos. La gran desventaja es su alto costo, la poca accesibilidad para los pacientes y profesionales y que puede generar claustrofobia en algunos pacientes.

Las biopsias tienen las mismas indicaciones y propósitos para cualquiera de los sistemas corporales. No es una prueba de rutina pero se debe tener presente especialmente para el diagnosticar cualquier cambio que se produzca en las ATMs, los músculos masticatorios u otros tejidos (es definitiva en el diagnóstico de artetitis temporal) y para evaluar generalmente crecimientos neoplásicos. Las Pruebas de Laboratorio ayudan a buscar algún tipo de enfermedad sistémica de tipo reumatológico, infeccioso o vascular que pueda estar involucrado con un DTM/DOF. Los bloqueos anestésicos 104 se realizan con el propósito de aislar la fuente de dolor. Estos pueden ser nerviosos o mioneurales. Condiciones como las odontálgicas, la neuralgia trigeminal y los puntos gatillo (dolor miofascial) responden al uso de bloqueos anestésicos. Sin embargo, los resultados o cambios en la intensidad del dolor no deben ser usados apresuradamente en el momento de determinar el uso de una terapia especifica, especialmente cuando ésta no es conservadora. Por relativa alta frecuencia de falsos positivos en los bloqueos anestésicos es aconsejable usar bloqueos placebos, como también establecer una escala para evaluar el dolor pre y post bloqueo.

El Montaje de Modelos es utilizado para el diagnóstico de DTM /DOF debido a la gran importancia que para algunos clínicos tiene la oclusión en la etiología de DTM/DOF 105. Sin embargo, los estudios controlados generalmente no muestran la restauración de dientes posteriores como preventiva, ni muestran la existencia de una relación causa efecto entre la oclusión y DTM/DOF 106-109. Los parámetros que se evalúan dentro de los modelos articulados carecen de validez diagnóstica; con valores predictivos positivo bajos que no permiten discriminar acertadamente entre un paciente con o sin DTM/DOF. Además la relación en el montaje de los modelos obtenida en pacientes con edema articular o disturbios musculares puede variar notablemente luego que los pacientes mejoren o cambien la situación aguda de su condición patológica. El montaje de modelos es muy valioso al evaluar la relación estática y dinámica de los dientes, los maxilares y para visualizar los efectos que producen otros desórdenes como el bruxismo. Esta información es extremadamente valiosa en pacientes que necesiten rehabilitación oral o un ajuste de oclusión (por razones diferentes a un tratamiento de DTM). Los dispositivos electrónicos como la electromigrafía, termografía, auscultación mediada, registradores electrónicos de movimientos mandibulares, presión algomérica y la estimulación eléctrica transcutánea tienen una validez diagnóstica poco satisfactoria y por lo tanto su uso clínico en la actualidad es muy limitado 89,90,94.

Las interconsultas son en muchos casos decisivas tanto en el establecimiento del diagnóstico (s) y/o la intervención (s) terapéutica; especialmente cuando se hacen en el momento apropiado. Muchas condiciones pueden coexistir con DTM/DOF y por esta razón cualquier duda en los aspectos neurológicos, reumatológicos, sicosociales, sistémicos u odontológicos deben ser idealmente resueltos por medio de la participación del especialista (s) adecuado. El uso e interpretación de las estrategias adicionales (en especial las ayudas diagnósticas) debe ser realizado en el contexto de los factores encontrados durante la HC y el EF. La decisión de usar alguna ayuda adicional para el establecimiento del diagnóstico diferencial debe basarse en la confiabilidad (intra e inter examinador), validez técnica, validez diagnóstica, efectos en la decisión terapéutica, influencia de los resultados en la salud del paciente, costo/beneficio y riesgos inherentes al uso de la prueba 10.

Cuadro 1. Examen físico completo para DTM/DOFl
Inspección general de la apariencia y el estado mental (cuadro 2)
Evaluación de los nervios craneales (cuadro 3)
Inspección de la cabeza, cuello y mandíbula
Inspección general
Dinámica de los movimientos del cuello y mandíbula
Palpación muscular y articular
Examen intraoral
Labios
Encías
Mucosas
Lengua
Piso de boca
Tonsilas
Conductos Glandulares (salivación)
Orofaringe
Dientes (fracturas y/o del estado pulpar)
Examen oclusal (cuadro 4)
Morfológico
Funcional


Cuadro 2 . Aspectos evaluados en la inspección general
Apariencia General
Estado Mental
MarchaOrientación
EstabilidadComportamiento
CoordinaciónNivel de consciencia
DesplazamientoEstado de ánimo
PosturaLenguaje
Movimientos CorporalesFunciones no verbales
Estructura CorporalMemoria


Cuadro 3. Evaluación de los nervios craneales y condiciones que generalmente los afectan
Nervio
Función
Condición patológica
Manifestación clínica
I
Olfato
Tumor en el tubo olfatorio sinusitis
Anosmia, hiposmia, disomia
II

Agudeza visual

Neuritis óptica, arteritis temporal, migrañas
Pérdida variable de la visión y/o visión borrosa
Campo Visual
Tumor de la glándula pituitaria
Hemianopsia

III
IV
VI

Músculos extraoculares
Reflejos pupilares

Síndrome de Tolosa- Hunt

Oftalmoplejia
Músculo oblicuo superior del ojo
Músculo recto lateral del ojo
Cefaleas tipo Cluster
Ptosis síndrome de Horner
V
Músculo masticarios, tensor
del tímpano y velo del paladar.
Neuralgia trigeminal
Dolor paroxismico y
reflejo parpebral alterado
Exterocepción y propiocepcción
de la región orofacial
Neuritis traumática
Disestesia, hiperalgesia
VII
Músculos faciales y estapédido
Bell´s palsy,
enfermedad de Lyme
Parálisis facial, posibles cambios en el gusto , salivación otalgia y lesiones herpéticas en oído externo
y paladar.
Gusto de los 2/3
anteriores de la lengua
Síndrome Ramsay-Hunt.
Síndrome de Eagle
Cambio de gusto

VIII

Audición
Neuroma acústico
Pérdida variable de la audición
y el equilibrio
Equilibrio
Migraña vertebrobasilar

Vértigo e imbalance

IX
Músculos constrictores de la faringe
y estilo faríngeo
Neuralgia glosofaríngea
Otalgia y dificultad en la fonación
y deglución
Gusto del 1/3 posterior de la lengua
X
Músculos constrictores de la faringe, laringe y velo del paladar
Neuralgia Vago - glosofaríngea
Bradicardia, asístole,
hipotensión, sincope
XI
Músculo trapecio y esternomastoideo
Músculo de la faringe y laringe
Artrofia por trauma quirúrgico
Tortícolis y dificultad para rotar
y sostener el cuello
XI
Músculos de la lengua
Síndrome de cuello - lengua
Alterada sensación de la mitad
de la lengua


Cuadro 4. Músculos que se Palapn en la región orofacial
Músculos Masticatorios
Músculos Cervicales
Maseteros (superior, medio, e inferior)
Temporales (anterior, medio, y posterior)
Pterigoideos (lateral y medial)
Digástrico (posterior y anterior)
Milohiodeo
Esternocleidomantoideo
(superior, inferior, y medio)
Esplenio de la cabeza
Trapecio (superior e inserción)
Omohiodeo


Cuadro 5. Análisis estático y dinámico de la oclusión
Morfológicas
Funcionales
Maloclusión de Angle
Problemas en el plano oclusal
Mordidas abiertas, cruzadas
Malposición dental (apiñamiento)
Asimetría de los arcos
Asimetría de la cara o mandíbula
Sobremordida horizontal y vertical
Estabilidad oclusal (contactos oclusales parejos bilateralmente)
Interdigitación dental (numero de dientes que hacen contacto)
Soporte oclusal posterior
Contacto en la posición retruida mandibular.
Contactos prematuros anteriores o posteriores
Interferencias* (no contactos) en trabajo
Interferencias en no trabajo
Deslizamiento e

Comparte esta publicación

Utilidades


Líneas de atención al cliente
En Cali:  3211210 Resto del País: 01 8000 113 040